Sperm Analizi: Normal bir kişide spermin kalitesi günden güne değişebilir ve sperm tahlili sonuçları sperm toplanma tekniğine çok bağlıdır. Örnek toplanmasından önce cinsel perhiz dönemi bu değişkenliğin en önemli kaynaklarından biridir. Perhizin bir günü (1 haftaya kadar) sperm hacmini 0.4 ml, sperm konsantrasyonunu 10-15 milyon/ml‘ye kadar yükseltebilir. Perhiz süresi 7 günden fazla olursa sperm hareketliliği düşme eğilimi gösterir. Bu nedenle cinsel perhizden 48-72 saat sonra sperm toplanması önerilmektedir.

Sperm kalitesi için bazal değer oluşturmak amacıyla en az iki örneğin toplanması gerekmektedir. Boşalma (ejakulasyon) sonrasında sperm hareketliliği azaldığı için örnek alındıktan sonraki 1 saat içinde tahlil incelenmelidir. Taşınma sırasında örnek vücut sıcaklığında tutulmalıdır.

Taze sperm boşalmadan 15-30 dakika sonra sıvılaşır. Sperm hacmi en az 1.5 ml olmalıdır. Daha düşük miktarlar vajen asiditesini yeterince tamponlamayabilir. Daha düşük ejakulat hacmi retrograd ejakulasyon, ejakulatuar kanal obstrüksiyonu, yetersiz toplama ve androjen eksikliğine işaret edebilir. Sperm konsantrasyonu ml’de 20 milyondan fazla olmalıdır. Sperm hareketliliğinin normal değeri %50-60 hareketli ve kalite veya ilerleme skoru en az 2 (0 hareketsiz, 4 mükemmel hareket üzerinden) olmalıdır.

Sperm morfolojisi bir başka ölçüttür. Sperm başı, orta kısmı ve kuyruğu ile ilgili şekil özellikleri ve kesin boyutlar belirlenirken sperm ‘normal’ veya ‘anormal’ şeklinde sınıflandırılabilir. En titiz sınıflama sisteminde (Kruger morfolojisi) tüm ejakulat içindeki spermlerin sadece %14’ünün normal olduğu gözlenmektedir.  Sperm morfolojisi spermatogenez sırasında belirlendiği için tüm testis sağlığının duyarlı bir göstergesi olduğu kabul edilebilir.

Sperm morfolojisinin değerlendirilmesinde kullanılan iki yaygın metod vardır. WHO kriterleri ve Kruger’in kesin kriterleridir. Kruger kriterleri, morfoloji konusunda çok daha detaylı inceleme yaptığından dolayı, günümüzde en çok başvurulan tekniktir.

Kruger kriterlerine göre, % 4’ün altında normal morfolojili sperm görülmesine, teratozoospermi denir.

Sperm üretimi komplex ve hassas bir süreç olup, genetik yapıya, vücut iç patolojilerine ve dış etkenlere bağlı olarak değişik aşamalarda meydana gelen bozulmalar teratozoospermiye neden olabilir.

Sperm morfolojik anomalilerinin şiddetli olanları spermin dölleme kapasitesini değişik oranlarda olumsuz etkilemektedir. En önemli anomaliler büyük baş, yuvarlak baş ve kuyruk anomalileri olup, sperm baş bölgesinde de anormallikle birlikte görülen tail-stump sendromlarıdır. Bu anomaliler, mevcut oldukları örneklerde yüksek oranda bulunmaları ve dolayısıyla normal sperm seçiminin çoğunluklu mümkün olamaması nedeniyle yüksek döllenme başarısızlığı, kötü veya yavaş embriyo gelişimi blastokist evresine ulaşmada başarısızlık görülebilmektedir.

Bu patoloji ; genellikle sperm hareket ve sayı azlığı ile beraber bulunur. Günümüzde, morfolojik değerlendirmenin Kruger kriterlerine göre yapılması esastır.

Sperm morfoloji bozuklukları; infertilitede en önemli sorunlardan biridir.

Spermatozooa da akrozom yokluğuna bağlı olarak yuvarlak-baş morfolojisi gözlenir.

Sperm DNA hasarları ile teratozoospermi arasında anlamlı ilişki bulunur.

Morfoloji analizinde bir spermatozooada birden fazla patoloji bulunabilir. Bu patolojileri Teratozoospermi indexi (TZI) ile yorumlayıp infertilite takip ve tedavileri oluşturulur. Morfolojisi bozuk olan sperm örneklerinde, bu bozukluğun derecesini yani şiddetini ortaya koymaktadır. Tanım olarak sperm başına düşen anomali sayısını gösterir.

Büyük Baş (Makrosefali)

Sperm başının normal boyutlardan büyük çoğunlukla düzensiz yapıda ve multinükleer (çok çekirdekli) olması durumudur. Çocuklukla birden çok başın ve kuyruğun birarada olduğu düzensiz formlar olarak göze çarpar. Bu anomalinin mevcut olduğu örneklerde başsız (pin-head) spermlerede sıklıkla rastlanır. Büyük başlı spermlerin spermatogenez sonucunda oluşması gereken 4n (çok çekirdekli) yapısının birbirinden ayrılamadan gelişmesi nedeniyle oluştuğu bilinmektedir.

Bu anomalinin baskın olduğu örneklerde aynı zamanda sperm sayısı, hareketliliği ve canlılığın da düşük olması nedeniyle yeterli sperm elde edilebilmesi için bazen cerrahi yola (MikroTESE) başvurulması gerekebilmektedir.

Bu tip spermle oluşan embriyolarda, yüksek oranda kromozomal anomali olduğu saptanmıştır. Spermlerde yapılan kromozom incelemesinde de (FISH) anormallik oranı yüksektir. Büyük başlı amorf spermlerle mikroenjeksiyon sonrası döllenme başarısızlığı, kötü embriyo gelişimi, embriyolarda yavaşlama veya duraksama, düşük gebelik oranları ve yüksek oranda gebelik kayıpları gözlenmektedir.

Günümüzde makrosefal yada çok büyük başlı spermlerin ağırlıklı olduğu örneklerde IMSI yöntemi ile sperm seçimi ve mikroenjeksiyon en yararlı yöntemdir. PGT yöntemi ile kromozomal anomalili embriyoların elenmesi sağlıklı olarak gebelik şansını arttırmaktandır.

Yuvarlak Baş (Globozoospermi)

Yuvarlak başlı spermler, akrozom kısmına sahip olmamaları ve spermin iskelet yapısındaki problemler sebebiyle normalde oval olan ve akrozom kepi içeren baş yapısının bozulması ile oluşur. Akrozom, spermin yumurtayı çevreleyen zona tabakasına bağlanmasını ve içerdiği eritici enzimler sayesinde bu tabakayı geçerek yumurtaya girişini sağlayan yapıdır. Dolay ısıyla yokluğunda spermin normal yoldan yumurtayı döllemesi mümkün olmamaktadır. ICSI yöntemi ile bu problem aşılmaktadır fakat spermin DNA yapısındaki problemlerin eşlik etmesi sebebiyle dölleme kapasitesi yine de oldukça düşüktür.

Olgun bir spermin DNA ipçikleri çekirdeğin içerisinde gevşek bir şekilde paketlenmiş haldedir. Fakat yuvarlak başlı spermlerde bu yapı sıkı bir şekilde paketlenmiş durumda olduğundan yumurta içerisinde spermin DNA iplikçikleri açılamaz ve sonuç olarak döllenme gerçekleşemez. Ayrıca bu formlarda, spermin sentrozom denen ve döllenme esnasında kromozomların hareketinden sorumlu yapıları oluşturan parçasınında hasarlı olduğu ve bu nedenle döllenmenin gerçekleşmediği öne sürülmektedir. Birçok çalışmada bu spermlerin DNA’larında yüksek oranda kırıklar (fragmantasyon) olduğunu göstermiştir.

İki tip globozoospermi tanımlanmıştır. Tip 1’de spermlerin tamamına yakını yuvarlak başlı spermlerden oluşmaktadır ve akrozom yoktur. Tip 2’de ise koni şeklinde bir başla beraber düşük oranda akrozoma sahip spermler görülebilir ayrıca hareket azlığı eşlik etmektedir.

Bu bozukluktan sorumlu genler tam olarak belirlenememiş olmakla beraber genetik geçişli olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Yuvarlak başlı spermler üzerinde yapılan sperm FISH incelemelerinde normal spermlere kıyasla artmış anöploidi (sayısal kromozom anomalisi) oranları saptanmıştır. Genel olarak globozoospermi vakalarında düşük oranda döllenme ile kötü embriyo gelişimi ve düşük gebelik oranları ve artmış düşükler söz konusudur. Bu vakalarda uygulanan IMSI yöntemi ile akrozom içeren spermlerin daha etkin bir şekilde tespit edilerek ICSI için kullanılması başarı şansını arttırmaktadır.

Şiddetli Kuyruk Defekti (Tail-Stump)

Tail-stump defekti, sperm kuyruğunu oluşturan protein yapılarındaki bozukluk ya da eksikliklerden kaynaklanan kısa, küt ve kalınlaşmış kuyruğa sahip en şiddetli sperm kuyruk anomalisidir. Kuyruktaki kalınlaşma, kuyruğu çevreleyen fibröz yapının kontrolsüz gelişmesinden kaynaklanmaktadır ve tail-stump spermlerin tüm alt tiplerinde ortak bir bozukluktur. Genetik geçişli olduğu düşünülen bu anomalinin bazı tipleri ile ilgili genleri gösteren çalışmalar olmakla birlikte sorumlu genler net olarak belirlenememiştir.

Tail-stump sperm örneklerinde canlılık oranı çoğunlukla yüksek olmakla beraber hareketlilik sperm kuyruk yapısının tamamen bozuk olmasına bağlı olarak çok düşüktür ve hareketsiz örneklere sıklıkla rastlanır. Hareketlilik spermin canlılığını gösteren en önemli parametredir ve dolayısıyla bu vakalarda ICSI için canlı sperm seçimi oldukça güçleşmektedir. Bu nedenle hiç hareketli sperm bulunamayan vakalarda %40’dan az canlılığı belirleyen kuyruk şişme testine (HOST) başvurularak sperm seçimi yapılır. Bir başka çözümde özellikle canlılığın çok düşük olduğu olgularda canlılığı çok daha yüksek olan (%80-90) testiküler sperm kullanımı tercih edilebilmektedir. Tail-stump vakalarının bir kısmında normal morfolojiye sahip spermler elde edilebilmekte ve normal vakalara yakın sonuçlar alınabilmektedir.

Mikroenjeksiyon denemelerinde oosit toplanma (opu) günü verilen ejakulattaki spermlerin DNA hasarı oranı çok önemlidir. Oosit sayısı ve kalitesi iyi olsa da, sperm sayısı hareket ve morfolojisi iyi olsa da mikroenjeksiyon başarısız olabilir. İşte bu durumlarda sperm DNA hasarını değerlendirmek gereklidir.

Standart sperm testindeki (spermiogram) sperm sayı, hareket ve morfoloji değerlendirmesi, sperm DNA hasarını göstermez.

DNA hasarlı sperm oranı arttıkça doğal yolla da gebelik şansının azaldığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda;  sperm DNA hasar oranı fazla olan spermlerle yapılan mikroenjeksiyonlarda fertilizasyon oranının %20 daha az olduğu gösterilmiştir.

Embriyo döllenme oranının %20 den düşük olan durumların %75’ inde spermlerde ileri derecede DNA kırığı içermekteyken, fertilizasyon oranı arttıkça hasarlı sperm taşıyan olgu sayısı da azalmaktadır. Burada en dikkat çekici durum, mikroenjeksiyon sırasında normal morfolojide spermler seçilmiş olsa dahi embriyo döllenme oranları düşük kalmaktadır.

Sistemik infeksiyonlar, testiküler bölge infeksiyon ve iltihabi reaksiyonları, hormonal faktörler, toksinler, sigara ve oksidanların sperm yapısında bozukluk yaptığı sperm DNA hasar oranını arttırdığı literatürlerde gösterilmiştir.

Sperm DNA hasar oranı yüksekse, bunlardan gelişebilecek embriyoların gelişimi de bozulabilir. Embriyoların blastosist evresine gelme şansı azalır, düşükler artar, embriyoda anomaliler gelişebilir. Aslında fertilizasyon sırasında sperm yumurtaya girdiği zaman, yumurtada bulunan enzimler hasarlı DNA’ları tamir edebilir. Tamir mekanizması da genç yumurtalarda daha iyi işler. Bu nedenle kadın yaşı ne kadar genç ise hasarlı DNA içeren sperm oranı fazlada olsa sağlıklı gebelik ve doğum gerçekleşme şansı o kadar artar. Hasarlı spermlerin oranını artınca tamir mekanizması yetersiz kalabilir ve sorunlar başlayablir.

Sperm DNA hasar testinin normal değerleri DNA fragmantasyon indexi ile gösterilir. Değerlendirmeye alınan sperm hücreleri arasinda hasarlı DNA taşıyan sperm hücrelerine oranına bakılarak hesaplanır. DFO-DFI %30 dan fazla ise yüksek dereceli hasarlı sperm DNA hasarı, DFO-DFI oranı % 15-30 arasında ise orta derecede hasar olarak kabul edilebilir. DFO-DFI oranı %15 in altında olduğu durumlarda yeteri kadar sağlıklı spermler olarak kabul edilebilir. Bu oranları %10-20-30 olarak kullanan merkezler ve literatür bilgileri de vardır.

Sperm DNA hasarlarını tedavi prensipleri; enfeksiyonların tedavisi, antiinflamatuar önlemlerle lökositlerin uzaklaştırılması, antioksidanlar, hormonal stimulasyon, varikoselin tedavisi, sağlıklı yaşam tarzı ve beslenme, kilo verilmesi olarak sayılabilir.

Sperm DNA hasarı ile ilgili literatür sonuçları :

1. Sperm DNA hasarı arttıkça düşük riski artabilir,
2. Tüp bebek yapılan çiftlerde erkeğin sperm DNA hasar oranı yüksekse, canlı doğum oranları anlamlı derecede düşer,
3. Sperm DNA hasarı arttıkça embriyo kalitesi bozulmakta ve gebelik şansı azalmaktadır.
4. Sperm morfolojisinde baş ve kuyruk bozukluğu olan spermlerde DNA hasar oranı artmaktadır. Bu spermlerin tüp bebekte kullanılması başarıyı da düşürmektedir.
5. Aşılama veya tüp bebek yapmadan önce sperm DNA hasar testi yapılması önemlidir. Özellikle gebelik kayıplarında bunun önemi daha da artar.
6. İnfertil çiftlerde erkeğin rolünü araştırmada ve tüp bebek başarısını tahmin etmede sperm DNA hasar analizi yapılması faydalı bir tekniktir.
7. Sperm değerleri normal olan erkeklerde tüp bebek ile sonuç alınamamışsa yada düşük oluyorsa spermin DNA hasarı yönünden değerlendirilmesi faydalı sonuç verir. Çünkü böyle erkeklerde sperm DNA hasar oranı anlamlı derecede artmıştır.
8. Tüp bebek yapılmadan önce erkeğin spermlerinin DNA hasarı yönünden incelemesi yapılmalıdır. DNA hasar düşük çiftlerde tüp bebek yapılması başarı şansını arttırır.
9. Sperm analizi bozuldukça hasarlı DNA içeren sperm hücre sayısı da artmaktadır.
10. Çocuğu olmayan infertil çiftlerde erkeğin spermi DNA hasar analizine alındığında, büyük kısmında hasarlı sperm oranının artmış olduğu görülmektedir. Böyle olgularda sperm DNA hasar analizi yapılması uygun olacaktır.
11. Sperm hareketi bozuk olan spermlerin DNA hasarlı olma oranları anlamlı derecede artmakta, yani sperm motilitesi bozuldukça sperm DNA hasar oranları da artar.

Tüm bunlardan çıkan sonuç; ejakulatta DNA hasarlı sperm oranı fertilizasyon yani embriyonun döllenmesi ve embriyonun gelişimi ile direkt ilişkilidir.

Klinefelter sendromu; azosperminin (sperm sayısının 0 olması ) en sık karşılaşılan genetik nedenidir. Olguların %14’ünü oluşturur.500 erkekte 1 görülen bir anomalidir.

Klasik üç bulgusu; küçük ve sert testisler,jinekomasti ve azospermiden ibarettir. Bu sendrom cinsel olgunlaşmanın gecikmesi, boyun uzaması, entelektüel zekada azalma ,varikoziteler, obezite, diyabet, lösemi, gonaddışı germ hücre tümörlerinde artış eğilimi ve meme kanser ile ortaya çıkabilir. Meme kanser görülme sıklığı normal erkeklere göre 20 kat fazladır. Bu kromozom sayısı anomalisinde erkeklerin %90’ı fazla bir X kromozomu ( 47,XXY ) taşımakta %10’u ise XXY/XY kromozomlarının  bir karışımı olan mozaisizme sahiptir. Bu sendromda  baba olma şansı azdır ancak  mozaisizm ve daha hafif formlarda baba olma şansı daha yüksektir. Testislerin boyu genellikle 2cm den küçüktür ve mutlaka 3.5 cm den kısadır. Biyopsilerde genellikle normal sayıda leydig hücresi ve seminifer tübüllerde hyalinizasyon ve sklerozis görülür. Hormonl testlerinde  genellikle azalmış testesteron ve açıkça yükselmiş FSH ve LH değerleri görülür. Serum östradiol seviyeleri sıklıkla yükselmiştir. İleri yaşlarda testesteron azalma eğiliminde olduğu için erkeklerin virilizasyon ve normal cinsel fonksiyonları için androjen tedavilerine ihtiyacı olacaktır.

Klinefelter sendromundaki hastalarda yaşa göre değişmekle beraber %60’a kadar varan oranlarda mikrotese ile sperm bulunabilir.

Klinefelter sendromunda hormonal tedavi sonrasında mikrotese yapıldığında sperm bulma şansı artmaktadır.

Skrotum içerisinde testisin katmanları arasında sıvı toplanmasıdır. Hidrosel, skrotum bölgesine gelen travmalarla oluşabildiği gibi infeksiyonlara sekonder olarak da oluşabilir. Varikosel ve fıtık ameliyatı gibi kasık bölgesi cerrahisi sonrasında komplikasyon olarak hidrosel oluşabilir.

Yavaş yavaş şişlik ve afi hidrosel kitlesi oluşabildiği gibi çok hızlı bir büyüme ile de oluşabilir.

Hidrosel; spermatosel, testis tümörü ve skrotal herni ile çok karışabilir. Fizik muayene de tanı netleştirilse de mutlaka renkli doppler ultrasonografi ile skrotum incelenmelidir.

En önemli nokta; hidrosel varlığının oluşabilecek testis tümörünün el muayenesini güçleştirmesidir. Bu nedenle ultrasonografi mutlaka yapılmalıdır.

Ultrasonografi ile net tanı ayrımı yapılamayan hastalarda MR en iyi görüntüleme yöntemidir.

Hidrosel genellikle takip edilir ve hastalar ancak çok büyük boyutlara ulaştığında doktora giderler. Sıvı kitlesinin ebadı çok büyükse, sosyal olarak kişiyi rahatsız ediyorsa, cinsel ilişkiye girmeyi dahi zorlaştırıyorsa mutlaka cerrahi olarak müdahele edilmelidir.

Hidroseli enjektör yardımı ile aspire etmek geçici çözümdür. Sıvı kolleksiyonu yeniden oluşacaktır. Bundan dolayı kesin tedavi yöntemi cerrahi olarak hidroselin boşaltılması ve testis yapraklarının tamiridir.